きむ歯科医院

東京都新宿区歌舞伎町2-41-8　

新大久保駅 5分

・韓国語、日本語、英語対応・漢方治療・審美、矯正、インプラント

事前問診票

▼ 事前問診票について

事前問診票って何？

初めて歯科診察に行かれる時は、不安なこと、心配なことがあるかと思います。 そこで、患者さんの歯の症状や治療についての希望をスムーズに歯医者さんに伝えられるように事前に考えを整理するお手伝いをするのがこの「事前問診票」です。

質問項目にチェックし、また疑問などがあれば自由に記入してプリントアウトし、歯医者さんにお渡しできるようになっています。

「言葉で伝えるのが苦手で・・・」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます。

不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった・・・」と後悔することがありません。

問診票の流れ
患者様情報

お名前：

性別　： 男性　 女性

年齢　： 歳

電話　：
問診票項目

１：緊急的にお困りの症状はありますか

  • はい
  • いいえ

２：お困りの症状、または希望する治療は何ですか（いくつでも）

  • 歯が痛い
  • 虫歯がある
  • 詰め物、差し歯がとれた
  • 歯のない部分を治したい　
    ・入れ歯ブリッジ治療インプラント
  • 歯ぐきが痛い
  • 歯ぐきが腫れている
  • アゴの調子が悪い
  • 噛み合わせが悪い
  • 歯並びを治したい
  • くち元を美しくしたい
  • 歯を白くきれいにしたい
  • 歯石をとりたい
  • 定期検診をしたい
  • フッ素を塗布したい
  • その他：

３：今回の治療はどの範囲を希望しますか

  • 悪い部分は全部治したい
  • 現在困っている部分のみを治したい

４：費用についてのご希望はありますか

  • 絶対に保険の範囲で治療したい
  • できるだけ保険の範囲で治療したい
  • 必要があれば保険外（自費）の治療も選びたい
  • 費用がかかっても最良の方法できれいに治したい

５：治療に関して希望することはありますか（いくつでも）

  • できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい
  • できるだけ痛くない治療をしてほしい
  • できるだけ歯を抜かない、削らない治療をしてほしい
  • 治療の他に、予防処置やクリーニングなどもしてほしい
  • 詳しく説明をしてほしい
  • その他：

６：この医院を選ばれた理由は何ですか（いくつでも）

  • 自宅や職場から近いから
  • 診察時間、曜日が便利だから
  • 希望する治療法を行っているから
  • 技術が信頼できそうだから
  • 説明をよくしてくれそうだから
  • その他：

７：他に質問やお悩みのことがあればご記入ください

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ご予約・ご相談ダイヤル
フリーコール：0078-6008-900150