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庄司歯科医院

一般歯科

山形県北村山郡大石田町大字今宿字鷺ノ原393-62

事前問診票

▼ 事前問診票について

事前問診票って何？

初めて歯科診察に行かれる時は、不安なこと、心配なことがあるかと思います。そこで、患者さんの歯の症状や治療についての希望をスムーズに歯医者さんに伝えられるように事前に考えを整理するお手伝いをするのがこの「事前問診票」です。

質問項目にチェックし、また疑問などがあれば自由に記入してプリントアウトし、歯医者さんにお渡しできるようになっています。

「言葉で伝えるのが苦手で・・・」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます

不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった・・・」と後悔することがありません

患者様情報	お名前：性別　：男性　女性年齢　：歳電話　：
問診票項目	１：緊急的にお困りの症状はありますかはいいいえ２：お困りの症状、または希望する治療は何ですか（いくつでも）歯が痛い虫歯がある詰め物、差し歯がとれた歯のない部分を治したい　・入れ歯ブリッジ治療インプラント歯ぐきが痛い歯ぐきが腫れているアゴの調子が悪い噛み合わせが悪い歯並びを治したいくち元を美しくしたい歯を白くきれいにしたい歯石をとりたい定期検診をしたいフッ素を塗布したいその他：３：今回の治療はどの範囲を希望しますか悪い部分は全部治したい現在困っている部分のみを治したい４：費用についてのご希望はありますか絶対に保険の範囲で治療したいできるだけ保険の範囲で治療したい必要があれば保険外（自費）の治療も選びたい費用がかかっても最良の方法できれいに治したい５：治療に関して希望することはありますか（いくつでも）できるだけ短期間で終わる治療をしてほしいできるだけ痛くない治療をしてほしいできるだけ歯を抜かない、削らない治療をしてほしい治療の他に、予防処置やクリーニングなどもしてほしい詳しく説明をしてほしいその他：６：この医院を選ばれた理由は何ですか（いくつでも）自宅や職場から近いから診察時間、曜日が便利だから希望する治療法を行っているから技術が信頼できそうだから説明をよくしてくれそうだからその他：７：他に質問やお悩みのことがあればご記入ください

患者様情報

お名前：

性別　：男性　女性

年齢　：歳

電話　：

問診票項目

１：緊急的にお困りの症状はありますか