七北田歯科クリニックの事前問診票

お名前：

性別　： 男性　 女性

年齢　： 歳

電話　：

１：緊急的にお困りの症状はありますか

• はい
• いいえ

２：お困りの症状、または希望する治療は何ですか（いくつでも）

• 歯が痛い
• 虫歯がある
• 詰め物、差し歯がとれた
• 歯のない部分を治したい　
  ・入れ歯ブリッジ治療インプラント
• 歯ぐきが痛い
• 歯ぐきが腫れている
• アゴの調子が悪い
• 噛み合わせが悪い
• 歯並びを治したい
• くち元を美しくしたい
• 歯を白くきれいにしたい
• 歯石をとりたい
• 定期検診をしたい
• フッ素を塗布したい
• その他：

３：今回の治療はどの範囲を希望しますか

• 悪い部分は全部治したい
• 現在困っている部分のみを治したい

４：費用についてのご希望はありますか

• 絶対に保険の範囲で治療したい
• できるだけ保険の範囲で治療したい
• 必要があれば保険外（自費）の治療も選びたい
• 費用がかかっても最良の方法できれいに治したい

５：治療に関して希望することはありますか（いくつでも）

• できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい
• できるだけ痛くない治療をしてほしい
• できるだけ歯を抜かない、削らない治療をしてほしい
• 治療の他に、予防処置やクリーニングなどもしてほしい
• 詳しく説明をしてほしい
• その他：

６：この医院を選ばれた理由は何ですか（いくつでも）

• 自宅や職場から近いから
• 診察時間、曜日が便利だから
• 希望する治療法を行っているから
• 技術が信頼できそうだから
• 説明をよくしてくれそうだから
• その他：

７：他に質問やお悩みのことがあればご記入ください